【②高齢者・認知症の人の終末期医療と介護】アドバンス・ディレクティブとは？　vol.404

こんにちは。介護ラボのkanaです。今回は『高齢者・認知症の人の終末期医療と介護』について、前回と今回の2回に分けて書いていきます。

認知症の人への６つの食事支援

認知症の人の終末期の主な課題

食べられなくなることに対する支援

（１）経験栄養をめぐる課題

特に、近年、経管栄養の１つであるPEG（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy：軽皮内視鏡的胃ろう増設術）が普及し、胃ろうによる栄養摂取を継続する重度の認知症の人が著しく増加しました。

そのことにより、胃ろうの是非が課題の１つとして取り上げられてきました。国内外で認知症の人の終末期に経管栄養を用いるべきか否かについて検討が進められています。

欧米では、複数の研究成果を踏まえて、終末期を迎えた認知症の人への経験栄養は推奨されない傾向にあります。

終末期医療を含むあらゆる医療行為は、患者の自己決定を最大限尊重して行われるべきだとされています。しかし、認知症の終末期には、認知症の人による自己決定や意思の確認が困難な場合が多くあります。

この意思決定をめぐる課題は認知症の人の終末期医療や介護における大きな特徴であり、かつ難しい問題といえます。また、アルツハイマー型認知症は死因となる疾患であるため、経管栄養をしなくてもいずれ亡くなることになります。

経管栄養の選択では、寿命の延長が出来るかどうかという視点のみではなく、医療によって延長される「生活の質」をどう考えるかも重要な視点となります。

加えて、患者の自己決定を尊重するために、「アドバンス・ディレクティブ：事前指示書」の準備を推奨することも重要といえます。

アドバンス・ディレクティブ：事前指示書とは？

意思決定能力を喪失した場合の治療に関する意向を、前もって口頭又は書面で意思表示したもの。日本では、アドバンス・ディレクティブは法制化されていないため、一定の様式は決まっていない。

（２）食べることへの工夫

●認知症の人の終末期における食事支援

終末期を迎えた認知症の人は、食事中に話し声や足音が聞こえると注意が向いてしまい食べることを止めてしまうことがあります。

そのため、静かな環境作りを大切にしています。上記の６つの支援方法の通り、食べる前の準備から食後の支援まで、多様な取り組みが行われます。

この他にもほとんどの人がおはぎを食べられることをヒントに、もち米入りのお粥など食べやすい食事内容も検討されています。なお、少しでも食べてもらうための様々な工夫の下でも「誤嚥性肺炎」のリスクは存在します。

そのため、医師や看護師など医療職との連携を密に取りながら支援していく事も非常に重要となります。

終末期医療と介護の意思決定に対する支援

（アドバンス・ディレクティブ：事前指示書）

高齢労働省による「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」や日本老年医学会の「立場表明2012」においても、

❶本人の意思が確認できない場合には、家族の意見などから本人の意思をできるだけ推定して尊重すること

❷本人の意思を推定することも困難な場合には、関係者間での十分な話し合いに基づいて、本人にとっても最善の方針を決定すべきである

ことが示されています。

また、本人の意思よをり明確にする１つの方法として、アドバンス・ディレクティブ（事前指示書）や、認知症が重度化する前に本人と家族と専門職が事前に話し合い、本人の価値観を共有するプロセスを重視するアドバンス・ケア・プランニングの取り組みも進められてきています。

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