こんにちは。介護ラボのkanaです。今日は「こころとからだのしくみ」の中から『終末期』について、今日と明日の２回に分けて書いていきます。
リビングウィルとは？
Contents
１．終末期の３つの捉えかた
1⃣生物学的
2⃣法律的（脳死）
3⃣臨床的
２．尊厳死（リビングウィル）
（１）リビングウィル
（２）インフォームドコンセント
１．終末期の３つの捉えかた
日本では、急速な高齢化に伴い2040年には、亡くなる人の数がピークを迎えると推計されています。
住み慣れた地域で自分らしい人生の終焉である最期をを迎えるためには、医療機関のほか、施設、自宅での看取り等、人生の最終段階における本人とその家族の生活に合わせた終末期ケアが求められます。
人にとって「亡くなる」とは、人生の最終段階に当たり、最も大切な締めくくりの時です。１人ひとりの長い人生の積み重ねの先にあるもので、「信仰」「習慣」「文化的背景」により異なり、個別性が高く尊いものです。
その最終段階をどのように過ごすかは多様で、これまでの人生観が大きく影響します。
尊厳を保持しながら最期をその人らしく生きるためには、本人の希望する生き方、亡くなり方を最大限尊重するための周囲の理解と協力が欠かせません。
終末期のQOL（生活の質・生命の質・人生の質）を高めて生きることを支えることは大切な介護技術であり、生活全体へ深くかかわることになります。その過程を支えるためには、知識や技術だけでなく、人間性も含めた専門性が求められます。
なお「治る見込みがない病気になった場合、最後はどこで迎えたいか」についてみると、「自宅」が54.6％と最も多く、次いで「病院などの医療施設」が27.7％となっています。
1⃣生物学的
生物学的とは、人の体の全ての生理機能が停止した状態を指し、「心停止、呼吸停止、対光反射の消失・瞳孔散大（脳機能の停止）」、すなわち、三徴候を医師が確認し、「戻ることのない状態」と判断された状態のことをいいます。
2⃣法律的（脳死）
脳死とは、「大脳と脳幹の機能が完全に停止して戻ることのない状態」をいいます。医療技術の発達により、脳全体の機能が完全に失われても、人工呼吸器によって心肺機能は維持されるようになりました。
亡くなる三徴候のうち、心停止を伴わない「脳死の判定基準」による判断があります。
脳死は、1997年（平成９）の「臓器の移植に関する法律」によって、本人と家族の臓器提供の意思が認められた場合のみ、脳死判定が行われ、脳死を認めるようになりました。
法的な死亡時間は、医師が診断を行い、確認をした時刻となります。医師は「死亡診断書」「死亡届」「火葬許可証」を記載します。これらの書類を市（区町村）役所に提出すると、戸籍に亡くなったことが記載されることになります。
これまで受けていた年金や福祉手当などの法的な扶助がなくなります。
3⃣臨床的
臨床的とは、「心肺機能が停止して臨床的にな亡くなっている状態」を意味します。高度医療や延命治療の技術の進歩などにより、人工心肺や人工呼吸器などの生命維持装置で心肺機能を代替することが可能となったため捉え方が変化しました。
２．尊厳死（リビングウィル）
亡くなる時期が迫った状態での延命だけを目的とした治療は受けず、人としての尊厳を保ちながら自然な状態で迎えることを「尊厳死」と言います。
ガンや難病などの終末期で治る見込みのない状態でも、人工呼吸器や中心静脈からの高カロリー輸液、経鼻経管や胃ろうからの経管栄養などによって延命をすることは可能です。
しかし、そのような延命は苦痛が長引くことや、QOLや尊厳が保たれない状態になることがあります。
（１）リビングウィル
望まない延命措置を拒否するためには、本人の意思表示と家族の理解が対背tです。事前指示を「アドバンス・ディレクティブ」といい、自らの意思で延命治療を行わないことを生きている間に書面にするリビングウィル（事前指示書）やDNR（心肺蘇生を拒否すること）があります。
リビングウィルは、署名者本人の考え方が変わればいつでも破棄、撤回することができ、病状の変化や気落ちの変化があったときには、医師や家族などと話しながら、人生の最終段階において自分の意思が尊重されるための準備をすることが大切になります。
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【リビングウィル】利用者の生命・身体に関する自己決定の支援 vol.68
（２）インフォームドコンセント
医療法第1条の4第2項では、「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない」と示されています。
単なる説明・同意ではなく、本人や家族が自己決定するために理解できるように十分な説明を行い、本人や家族が理解してはじめて自己決定に必要な情報を共有したといえるのです。
介護福祉職は、利用者や家族が医師の説明をどのように理解しているのか、疑問や不安はないかを確認し、サポートをすることが出来ます。
退院時のカンファレンスや、サービス担当者会議などで、医師が説明する場面に同席するときには、利用者や家族の表情や様子に気を配り、言葉にしない心の内を理解しようと努め意識して観察することが大切です。
「難しい専門用語で説明されて意味が分からないのに、医師を目の前にした緊張感から利用者や家族が何も言えないでいる」などということがないように、必要に応じて「今の説明で分かりましたか？」「心配なことはありませんか？」などと声掛けをすることも場合によっては必要となります。
また、医師の説明と利用者や家族の理解が異なる場合には、病院の医療ソーシャルワーカー（MSW）、看護師や介護支援専門員（ケアマネージャー）等に相談し、再確認する機会を設けてもらうことも必要です。
利用者や家族が現状をどのように認識しているかは、終末期ケアの方向性を決めるうえでもとても大切なことになります。
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【②相談援助の基本】ニーズとデマンドの違いとは？ vol.175
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