【多職種連携】終末期における多職種９つの役割　vol.333

こんにちは。介護ラボのkanaです。今日は「こころとからだのしくみ」の中から『終末期における多職種連携』についてまとめていきます。

デスカンファレスとは？

１．終末期の多職種連携
　1⃣多職種連携
　2⃣デスカンファレス
　3⃣終末期における多職種の役割
　（１）医師
　（２）看護師
　（３）薬剤師
　（４）介護福祉職
　（５）介護支援専門員（ケアマネージャー）
　（６）地域包括支援センター
　（７）民生委員
　（８）福祉用具専門相談員
　（９）友人・近隣住民・ボランティア
２．在宅医療と多職種連携
３．人生の最終段階

１．終末期の多職種連携

1⃣多職種連携

終末期には、医師や看護師だけでなく様々な職種や人々が関わり合うため、相互の協力が不可欠です。関わる全ての人が利用者の意向や状態、家族の状況などの情報を共有し、それぞれの役割を理解したうえで援助する必要があります。そのためにはケアチームでの十分な意思疎通と連携が大切です。

終末期では利用者の状態変化や家族の心理状況の変化に応じて、何度もカンファレンスをすることがあります。利用者と家族の不安定な状態を受け止め、悔いの残らないように介護出来るよう支援体制の見直しも必要です。

連携を強化するためには、顔を飲みえる関係づくりが大切です。

2⃣デスカンファレス

親しい人が亡くなることは家族・遺族だけが経験するものではなく、終末期に携わる医療職、介護福祉職も同じことが言えます。大切な利用者を失った喪失感は家族だけでなく、サービス担当者も同様です。

医療職、介護福祉職は、支援者でありながら、自分たちも当事者なのです。看取った後にケアチームで振り返りをするための『デスカンファレンス』は、相互のサポートとなります。

「これでよかったのか」
「もっと何か出来たのではないか」

などと苦悩することもあります。

亡くなることは敗北ではなく、最期までその人らしく生きることを支える尊いケアであることを、看取りにかかわったチームメンバーで共有するための話し合いも必要です。

看取りケアは１人ひとり多様です。次への学びの機会として、利用者や家族から学んだ貴重な体験を今後につなげていく事が大切となります。

3⃣終末期における多職種の役割

（１）医師

【医師】
状況確認や説明、症状コントロール、看取り、亡くなった時の確認を行います。

（２）看護師

【看護師】
診療の補助としての医療的ケアや処置、療養上の世話としての日常的なケア、家族も含めた環境整備を行い、終末期における利用者・家族を精神的にもサポートします。医師からの説明を利用者・家族が理解できるように中継の役割を担います。

（３）薬剤師

【薬剤師】
処方箋に基づき、患者の状態に応じた調剤（一包化や嚥下困難な場合の調剤方法の工夫など）、利用者宅への医薬品・衛生材料の供給や、利用者・家族への服薬管理・指導を行います。

（４）介護福祉職

【介護福祉職】
全身状態の変化に伴う身体的なケアと、１人暮らしの場合には、ケアプレンに応じて「調理や洗濯、掃除」などの日常的な家事も支援します。日常生活で多くの時間を利用者と共通し、様々な援助を担うことで、利用者にとって身近な支援者として普段の様子を知っていることから、少しの変化にも気づくことが出来ます。

（５）介護支援専門員（ケアマネージャー）

【介護支援専門員（ケアマネージャー）】
介護保険で要介護認定等を受けた利用者のケアプランを立てます。利用者の状態をアセスメントし、看取りに関する利用者・家族の希望を聴きながら、１人ひとりに合った支援方法やサービスを提案します。多職種が協働、連携できるように調整し、利用者を中心としたケアチームを作ります。

（６）地域包括支援センター

【地域包括支援センター】
在宅医や介護支援専門員が決まらない時の相談役となります。１人暮らしの高齢者や認知症の人の看取りにおいて、権利擁護の相談や、成年後見制度の利用が必要な時のサポートを行います。

（７）民生委員

【民生委員】
住民の生活に関する相談や、福祉サービスを適切に利用するために必要な情報提供や援助を行うことを役割としています。高齢者世帯や１人暮らしの人の終末期ケアでは、身近な相談者としてケアチームの一員として関わることがあります。

（８）福祉用具専門相談員

【福祉用具専門相談員】
終末期に全身状態が低下しても不便が無いように、安楽な姿勢や疼痛の緩和など、状態に合わせて介護別途やエアマットなどの福祉用具を選定、提供します。

（９）友人・近隣住民・ボランティア

【友人・近隣住民・ボランティア】
その人がそれまで生きてきた中で大切に思っている人の存在は欠かせません。最期までその人らしく生きていく事を一緒に支えます。

他の『多職種連携』記事はこちらから・・・
【❼感染症対策】安全な薬物療法を支える視点・連携とは？？ vol.325

２．在宅医療と多職種連携

担当する利用者が終末期だと伝えられると、「何かあったらどうしよう、不安」といった声も多く聞かれます。終末期の状態変化や人が亡くなる経験をしていない場合は、予測もつかず不安になるでしょう。

そのような時こそ『チームケア』が力を発揮します。”何かあった時”とはどのような状況かを具体的に挙げて、終末期への理解や対応について、サービス担当者会議やカンファレンスで何度も話し合います。

実際にはその通りにならないこともありますが、この話し合いや実践の積み重ねが介護の力をつけていくのです。誰にでも初めてのときは不安があります。１つひとつ経験を積み重ねて「利用者のケアから学ばせてもらう」といった謙虚な姿勢が基本となります。

また医師や看護師など医療職のみに委ねるのではなく、介護福祉職として出来ることに積極的に関わる姿勢も大切です。介護福祉職は、利用者の生活を支え密接に関わっていることから、利用者、家族の心情を理解して寄り添うことが出来ます。利用者の心情を推しはかり、気持ちを受け止めて共感し、その様子をケアチームに報告・連絡してチームとして支えることが大切です。

また在宅では、利用者の変化を予測し、本人の寄り添うことや、介護者の状況を把握すること、状態変化を想定したコミュニケーションが大切です。

医療職に任せきりにするのではなく、積極的胃に観察し、予測に配慮した家族へのケアが求められます。サービスや物理的環境を整えるだけでなく、心の準備も大切です。

家族が看取りに主体的に参加できるように家族の心情に配慮しながら、医療職と連携し家族を支えることも大切な介護技術の１つです。