【介護の実施とは？】介護記録の種類と３つの留意点について vol.197

こんにちは　介護ラボ・カナログのカナです。今日は介護過程の中から「介護の実施」について

介護過程の実施における4つの留意点

１．介護の実施とは
　1⃣統一したケアの提供
　2⃣課題解決に向けた効果的な観察と経過の共有
２．実施における4つの留意点
　1⃣利用者の家族とともに介護計画を共有
　2⃣介護実践がチームで行われていることを意識する
　3⃣実施状況の観察
　4⃣情報共有の場で気づきや疑問点を出し合う
3．実施の記録
　1⃣記録の種類
　2⃣記録する内容（業務日誌・実施評価表）
　3⃣介護の「実施」記録の３つの留意点
　4⃣感覚的な捉え方や推測例と改善例

１．介護の実施とは

私たち介護福祉職が行う「介護の実施」は、ただ単にケアをするのではなく、介護計画に示された介護目標の達成を意識した介護実践を言います。次項から詳しくまとめていきます。

1⃣統一したケアの提供

まず介護に携わる人の1人ひとりが介護計画の内容を意識して介護実践に取り組むため、統一したケアが提供されることになります。例えば、職員によって利用者への介護の仕方、声のかけ方が違えば、利用者は不安になったり、混乱したりすることになります。場合によっては思わぬ事故のリスクに繋がったり、せっかく介護計画で立案した生活課題についても改善が難しくなったりします。

2⃣課題解決に向けた効果的な観察と経過の共有

どの生活課題を解決するための介護実践であるかを共有できているため、課題に関連する内容や利用者の状況などへの観察を深めることができます。

さら介護実践が利用者にどのような影響を与えているのか、観察内容とともに記録をすることとで、一連の介護実践と利用者の経過を共有することができます。

２．実施における4つの留意点

1⃣利用者の家族とともに介護計画を共有

介護計画を作成する段階で、利用者やその家族からは同意を得ていると思います。しかし、介護の実施段階でも改めて支援内容や方法などの具体的な事柄について共有することで、本人や家族の協力姿勢や参加が得られやすくなります。
またそのことは、相互の信頼関係を深めることにも繋がります。

2⃣介護実践がチームで行われていることを意識する

介護チームのメンバー全員が利用者1人ひとりの介護実践において、『何が目指され、何をどのようにすることが必要なのか』、個別ケアの詳細を共有する必要があります。そのための共有ツールとして個別の介護計画を立案し、それに基づく介護実践をチームで取り組んでいるのです。日々の実践で特定の介護福祉職だけ、もしくはある時間帯だけに限って介護計画に基づく介護実践が行われても、介護目標の達成度を高めることには繋がりません。

3⃣実施状況の観察

チームで取り組む介護実践は、ただ提供をするだけでなく、その実施状況の観察をする必要があります。チームメンバーによる介護実践のばらつきはないか、実践に対する利用者や家族の反応はどうかなどについて、客観的に観察をして実施状況を把握することが大切です。

4⃣情報共有の場で気づきや疑問点を出し合う

よりより介護実践へと高められるようケアカンファレンスなど、情報共有の場を設け実践活動を通しての気付きや疑問点を互いに出し合うチーム・組織づくりも重要なカギになります。そして、このケアカンファレンスでの記録は、チーム全体で情報を共有するための貴重な資料となります。メンバー間に「よりよい活動を目指してチームで取り組んでいる」という充実感があることは、チーム全体が活性化することに繋がります。

3．実施の記録

1⃣記録の種類

介護実践の時にチームで共有する記録が「個別援助計画書」です。その実践状況と利用者の経過記録に相応するのが「経過記録」になります。介護福祉の記録にはその目的に応じて多様な種類があり、チームにおける重要な情報源となります。
介護実践の内容・目標に応じて記録として明文化し保存することで『介護実践の証明』としての機能を果たすことになります。

介護記録の種類とその目的

【フェイスシート】
利用者の概要を把握できる（入所の際の基本シート）。

【情報収集シート】
利用者とその環境に関する情報を体系的に収集できる。

【アセスメントシート】
取集した情報を解釈・関連付け・統合化することで、利用者が抱えている生活課題を明確に出来る。

【個別援助計画書・介護計画書】
利用者の介護目標を設定し、達成のために必要な支援内容・支援方法を確認できる。

【経過記録】
利用者への介護実践の過程と利用者の時系列の変化を把握できる。

【業務日誌】
日々の業務内容の概要を把握できる。

【評価実施表】
個別援助計画に沿った実施過程の評価を含め、介護福祉サービス過程全体を評価したもの。

【日常介護チェック表】
日常的に観察把握が必要な内容についてチェック形式で記入するもの。

【ケアカンファレンス記録】
利用者への適切な支援活動を行うために、関連職種の参加を得て行われる事例検討を中心とした会議の記録。

【ヒヤリハット報告書】
利用者に被害を及ぼすことはなかったが、介護の現場でヒヤリとしたり、はっとしたりした場面の記録。

【事後報告書】
介護全過程において発生する事故の全ての記録。

　2⃣記録する内容（業務日誌・実施評価表）

記録は、介護福祉職の専門性が問われていることを念頭におき、「介護実践のプロセス」と、それに対する利用者の反応を記録します。

具体的には、介護福祉職が利用者へかかわりを開始してからの利用者の表情や言動、行動などを観察します。そして、それをどのように感じ、またいつもと比べどのような状態だと判断したのかを記録します。

そのうえでの介護計画に示された介護内容や方法をどのように実施し、それに対して利用者はどのような反応を示し、どのような状態であったのか、その反応や状態は介護計画に示された目標に照らしてどうであったか、介護福祉職はそれをどのように判断したか等、介護実践においてのプロセスを記録します。

3⃣介護の「実施」記録の３つの留意点

介護記録の留意点は３つあります。

正確で客観的な記録にする：まず大切なことは、介護実践の記録にあたっては、正確で客観的な記録にするために「事実を書く」こと。介護計画に示された観察項目の観察方法や判断基準などに沿って事実を捉え、それに対する介護福祉職の評価と考察を記録します。※感覚的な捉え方や推測によって、根拠のない記録にならないように気を付けます。
他の人に伝わりやすくする：記録はチームで共有する貴重な情報であるため、他の人に伝わりやすくします。そのっ為には「楷書で完結明瞭」に、回りくどい言い回しや余計な修飾語を控え、わかりやすく書くことが基本となります。
サインや捺印をする：記録は「いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように」が書かれています。そのため利用者本人や家族に対して「正当な介護行為が行われた」ということの証明にもなります。※社会的責務としての介護実践の記録にもなるため、その責任所在をサインや捺印によって明らかにすることが求められます。

4⃣感覚的な捉え方や推測例と改善例

感覚的な捉え方や推測の例	改善例（理由）
・最近むせることが多くなった。	・２日前からむせることが多くなった（いつからなのか具体的に）
・やめてもらい。	・削除する（私情は書かない）。
・〇さん（入居者）に「〇〇」と言われ、怒って居室に帰った。	・〇さん（入居者）に「〇〇」と言われた後居室に帰った（起こったかどうかは記録者から見た推測の為書かない）。
・中肉中背の・・・	・身長〇cm、体重〇㎏（正確な情報）